里帰りなどが理由で２３区外で定期予防接種を受けられる方は、ご申請ください。依頼書の発行がなく２３区外で接種された定期予防接種の費用は後日償還払いの対象となりません。必ず接種される前にご申請をお願いいたします。
各項目を確認し、右記にチェックを入れてください。
1
里帰り出産などのやむを得ない理由により２３区外で定期予防接種をされる方が対象です。
2
申請にはお子さまの母子健康手帳が必要です。お手元にご用意のうえ、次ページへお進みください。
3
本申請ページの「依頼書」と「予防接種予診票」は別の書類です。「予防接種予診票」の発行をご希望の方は、以下別フォームからご申請ください。
4
依頼書の期限は３か月間です。期限切れの依頼書は使用できません。依頼書の有効期間以外で予防接種をされた場合は、任意接種の取り扱いとなり、後日償還払いの対象とすることができませんので、期限には十分お気を付けください。
有効期間外で接種する場合（接種するワクチンが依頼書に記載されていた場合も含む）や、依頼書に記載されたワクチン以外の定期予防接種を行う場合は、接種前に新たな依頼書の申請を行ってください。
5
※申請者は原則、親権を持つ保護者のみです。施設からの直接の申請は受付できませんのでご注意ください。※
