【医療機関向け】予防接種間違い接種報告

【定期】予防接種の間違い報告

予防接種における間違い接種（接種間隔、接種年齢、回数など）が発生したときは、速やかに区へ届け出をお願いいたします。
書式は、区ホームページからダウンロードしていただき、記入したものを添付してご申請をお願いいたします。

各項目を確認し、右記にチェックを入れてください。

同意項目

1

添付する書類に個人情報の記載はありませんか？

2

必要事項はすべて記載できていますか？
記載漏れがあると、再提出となりますので申請前に再度ご確認ください。

ご提出いただいた間違い報告書は、区から東京都へ提出させて頂きます。予めご了承ください。