女性相談（DV相談）・男性DV電話相談予約フォーム

ご確認事項
※plaza-koza@city.adachi.tokyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いします。
※返信が届くまで予約完了ではありません。必ず受信可能なメールアドレスでご予約をお願いします。
※祝休日等にご予約された場合、返信にお時間をいただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

性別必須
女性
男性

相談方法【女性】必須
面談
電話電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。

相談方法【男性】
相談方法は電話のみとなります。電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。

氏名（カナ含む）必須
予約時は通称可

メールアドレス必須
（入力されたメールアドレスに返信メールをお送りします。）

電話番号必須
日中ご連絡が取れる電話番号をお願いします。

希望日時の注意事項
※曜日によって相談時間が違いますので、送信前に必ずご確認ください。
※最短希望日の1週間前までにご予約してください。
※申込日から１か月先までご予約いただけます。
（例：６月１日に申込される場合は、７月１日まで可）

希望日（第１希望）【女性】必須

希望時間（第１希望）【女性】必須
月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）
10時〜　11時〜　13時〜　14時〜　15時〜　　　　　　　　　　　　　

水曜日・木曜日（各回50分）
15時〜　16時〜　17時〜　18時〜　19時〜

希望日（第２希望）【女性】必須

希望時間（第２希望）【女性】必須
月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）
10時〜　11時〜　13時〜　14時〜　15時〜　　　　　　　　　　　　　

水曜日・木曜日（各回50分）
15時〜　16時〜　17時〜　18時〜　19時〜

希望日（第３希望）【女性】必須

希望時間（第３希望）【女性】必須
月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）
10時〜　11時〜　13時〜　14時〜　15時〜　　　　　　　　　　　　　

水曜日・木曜日（各回50分）
15時〜　16時〜　17時〜　18時〜　19時〜

希望日（第１希望日）【男性】必須

希望時間（第１希望）【男性】必須
月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
11時〜　13時〜　14時〜

水曜日・木曜日（各回50分）
16時〜　17時〜　18時〜

希望日（第２希望）【男性】必須

希望時間（第２希望）【男性】必須
月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
11時〜　13時〜　14時〜

水曜日・木曜日（各回50分）
16時〜　17時〜　18時〜

希望日（第３希望）【男性】必須

希望時間（第３希望）【男性】必須
月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
11時〜　13時〜　14時〜

水曜日・木曜日（各回50分）
16時〜　17時〜　18時〜

相談歴必須
初めて
過去5年以内に相談したことがある

過去に相談された方で、以前と同じ相談員を希望する場合（任意記入）任意
過去に相談された方で、今回も同じ相談員をご希望される場合は、以下の３項目をご記入ください。なお、氏名・曜日どちらも分からない場合、ご希望に沿うことができませんので、予めご了承ください。また、以前相談を受けた相談員が既にいない場合もありますので、重ねてご了承ください。※令和４年８月から木曜日担当の相談員が変わります。
１相談員の氏名：
２過去に相談した曜日：
３過去に相談した相談員を希望する場合で、既に直近の相談日が予約で埋まっていて相談日が先になってしまう場合、どちらを優先しますか。
①：多少先になっても過去に相談した相談員を優先してほしい
②：過去に相談した相談員ではなくてもいいので、早い相談日にしてほしい

記入例
例1 　1：○○（相談員の氏名）、２：水曜日、３：1番を優先
例２　1：不明、２：月曜日、３：2番を優先

保育の注意事項
※必ず相談希望日の１週間前までにお申込みください。

保育の希望必須
希望あり
希望なし

保育が必要な方の氏名（カナ含む）必須

保育が必要な方の年齢必須
生後6か月から小学6年生まで
歳か月

保育人数必須

備考任意