「ながら見守り」個人登録申し込み（タクシーレシート）
申請書提出前
フリガナ
必須
（例）キキ フクボウ
氏名
必須
（例）危機 フク防
住所
必須
（例）1208510
東京都足立区中央本町１丁目１７番１号
〒
住所
電話番号
必須
-
-
FAX番号
任意
-
-
メールアドレス
任意
入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。
また、２月に一度（20日前後）メールマガジンをお送りします。
年代
必須
１７才以下(17才以下の未成年の方は保護者の同意書が必要です。)
１８～１９才
２０代
３０代
４０代
５０代
６０代
７０代以上
活動への同意
必須
マニュアルを熟読し、活動の主旨等を十分に理解する。
活動項目
必須
※複数チェック可
わんわんパトロール
ウォーキングパトロール
ジョギングパトロール
子どもの見守り活動
公園等の自主管理活動
花壇の自主管理活動
日常業務活動
その他の本制度の目的に即した活動（例：通勤・通学・買い物中）
活動場所
必須
※複数チェック可
住所地付近
公園
勤務地付近
その他
活動時間帯
必須
※複数チェック可
０時から３時
３時から６時
６時から９時
９時から１２時
１２時から１５時
１５時から１８時
１８時から２１時
２１時から２４時
ご希望のグッズ
必須
※4つの中から２つお選びください
大変申し訳ございません。バンダナは好評につき終了いたしました。
トートバッグ
ネックストラップ
自転車かご用反射プレート
千社札風キーホルダー
