足立区立中央図書館リニューアル 第5回 区民向けワークショップ申し込み
申請書提出前
日時及び場所
足立区立中央図書館リニューアル 第5回 区民向けワークショップ
日時:令和8年12月6日(日) 午後2時から午後3時45分まで
場所:学びピア21 5階「研修室1」(足立区千住5-13-5)
申込者ご自身について
①名前
必須
②住所
任意
③電話番号
必須
④区との関わり
必須
足立区在住
足立区在勤
足立区在学(大学生)
足立区在学(高校生)
足立区在学(中学生)
足立区在学(小学生)
⑤年代
必須
9歳以下
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
⑥あなたと図書館
必須
ふだん図書館には行かない
足立区立の中央図書館を利用している
足立区立の地域図書館を利用している
上位以外の図書館を利用している
⑦メールアドレス
必須
抽選結果をご連絡します。メールアドレスをお持ちでない方は「なし」と記入ください。お電話でご連絡します。
⑧お差し支えなければ、ご所属を教えてください。
任意
(例)中学・高校生の場合:学校名
大学生の場合:大学名及び学部
会社勤めの場合:職種(IT系、建築系、等)
学校の先生の場合:学校名+職種(●●小学校教員、●●中学校図書館支援員、等)
⑨保育サービスの利用
任意
ご希望があれば、ワークショップの間、生後57日から小学校6学年までの乳幼児及び児童をお預かりいたします。
サービスの利用希望ありの方は、下の空欄に「年齢」「性別」「合計人数」をご記入ください。
(例)4歳の女の子と2歳の男の子、合計2名預けたい場合
→「4歳・女、2歳・男、計2名」
※ 特に希望しない場合は、空欄でお願いします。
⑩その他
任意
その他特記事項等ありましたら、こちらにご記入ください。
(例)車いすを利用、途中参加・離席、等