令和８年度　ユニバーサルデザイン講演会　申込フォーム

  • 氏名（当日お越しになる代表者）必須
  • 氏名（フリガナ）必須
  • 年代（当日お越しになる代表者）必須
  • 同行者の有無必須
    ご家族や保護者、介助者など全員のお名前、年代をご記入ください
  • ①氏名（同行者の方）任意
  • ①フリガナ（同行者の方）任意
  • ①年代（同行者の方）任意
  • ②氏名（同行者の方）任意
  • ②フリガナ（同行者の方）任意
  • ②年代（同行者の方）任意
  • ③氏名（同行者の方）任意
  • ③フリガナ（同行者の方）任意
  • ③年代（同行者の方）任意
  • ④氏名（同行者の方）任意
  • ④フリガナ（同行者の方）任意
  • ④年代（同行者の方）任意
  • 住所（町名まで）必須
    町名までの入力で結構です（例：足立区梅田）。
    郵便番号を入力いただくと、自動で町名まで表示されます。
    郵便番号は、半角数字、-（ハイフン）を入力してください。
  • メールアドレス（代表者）必須
    申込内容確認後、担当より、入力いただいたメールアドレス宛に受付完了メールをお送りします。
  • 電話番号（代表者）任意
    日中ご連絡がとれる電話番号を入力してください。
  • ファクス番号任意
    ファクスをお持ちの方は、ファクス番号を入力してください。
  • 車いすスペースご利用任意
    ご利用予定の方は「希望する」にチェックを入れてください。
  • その他ご要望等任意
    必要な配慮（障がい者用駐車スペースの利用）など、ご要望等がございましたら、ご記載ください。