足立区医療機関等産後ケア(宿泊型・日帰り型)申請書

  • 個人情報等に関する同意

    以下の内容をご確認ください。

    1

    医療行為が必要、感染症が疑われる、実施施設の状況により利用希望の予約が取れないなどの場合は産後ケア事業を利用できないこと。

    2

    利用者負担額の決定のために、足立区が課税状況や住民基本台帳による世帯状況を必要な範囲で確認すること。

    3

    区と委託契約を締結する医療機関等(以下「受託事業者」という。)に対して個人情報を必要な範囲で提供すること。

    4

    受託事業者が区に対して本事業の利用状況を報告すること。

    5

    母子保健サービスのために、本事業に関する個人情報を足立区が利用すること。

    6

    本事業を受けた結果に基づき、足立区から連絡する場合があること。

    7

    酒類の持込・飲酒・暴力行為・迷惑行為(大声を出す等)・施設内で認められていない場所での喫煙等、産後ケア施設の運営を著しく妨げる行為を行った場合、利用をお断りする場合があること。

    8

    妊娠8か月(28週)ごろ~利用希望日2週間前までにご申請ください。やむを得ない事情により、申請期間外に申請される場合は、事前に保健予防課(03-3880-5892)までご連絡ください。

    申請内容に不備がある場合など、登録されているメールアドレスにお知らせをお送りすることがあります。
    ドメイン指定などにより受信を制限している方は、「@city.adachi.tokyo.jp」ドメインのメール受信を許可するよう設定変更を行ってください。