令和8年度あだちLGBT相談予約フォーム

申請書提出前

ご確認事項
※　確定しました相談日時を男女参画プラザからメールでお送りします。plaza-koza@city.adachi.tokyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いします
※　返信が届くまで予約完了ではありません。必ず受信可能なメールアドレスでご予約をお願いします
※　祝休日等にご予約された場合、返信にお時間をいただく場合がありますので、あらかじめご了承ください
※　予約の受付状況等により、ご希望の日時でのご案内ができない可能性がございますが、予めご了承ください

氏名（カタカナ）必須
（例：サンカク　タロウ）
※　通称名可

年齢任意

対象必須
足立区在住
足立区在学
足立区在勤

電話番号必須
日中ご連絡が取れる電話番号をお願いします。入力の際、間にハイフンを入れてください。
（例：000-0000-0000）

メールアドレス必須
（入力されたメールアドレスに返信メールをお送りします。）
※　現在、一部ドメイン（『～@mac.com』『～@icloud.com』『～@outlook.com』『～@outlook.jp』『～@hotmail.jp』『～@hotmail.co.jp』『～@live.jp』『～@msn.com』）のメールアドレスには、予約確定のお知らせができません。大変ご迷惑をおかけしますが、他のアドレスをご使用ください

相談歴必須
初めて
過去に足立区のLGBT相談窓口で相談したことがある

相談方法必須
面談
電話電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。

希望日時の注意事項
※　曜日によって相談時間が違いますので、必ずご確認ください
※　希望日の2日前（土曜・日曜・祝日を含まず）までにご予約してください。それより後に予約した場合、対応出来ない可能性がございます
※　1回の相談時間は50分間となります

希望月必須

希望日時(9月)必須
令和8年9月19日（土）午後2時00分～2時50分
令和8年9月19日（土）午後3時00分～3時50分
令和8年9月19日（土）午後4時00分～4時50分

希望日時(10月)必須
令和8年10月5日（月）午後5時00分～5時50分
令和8年10月5日（月）午後6時00分～6時50分
令和8年10月5日（月）午後7時00分～7時50分
令和8年10月17日（土）午後2時00分～2時50分
令和8年10月17日（土）午後3時00分～3時50分
令和8年10月17日（土）午後4時00分～4時50分

希望日時(11月)必須
令和8年11月2日（月）午後5時00分～5時50分
令和8年11月2日（月）午後6時00分～6時50分
令和8年11月2日（月）午後7時00分～7時50分
令和8年11月21日（土）午後2時00分～2時50分
令和8年11月21日（土）午後3時00分～3時50分
令和8年11月21日（土）午後4時00分～4時50分

希望日時(12月)必須
令和8年12月7日（月）午後5時00分～5時50分
令和8年12月7日（月）午後6時00分～6時50分
令和8年12月7日（月）午後7時00分～7時50分
令和8年12月19日（土）午後2時00分～2時50分
令和8年12月19日（土）午後3時00分～3時50分
令和8年12月19日（土）午後4時00分～4時50分

希望日時(1月)必須
令和9年1月4日（月）午後5時00分～5時50分
令和9年1月4日（月）午後6時00分～6時50分
令和9年1月4日（月）午後7時00分～7時50分
令和9年1月16日（土）午後2時00分～2時50分
令和9年1月16日（土）午後3時00分～3時50分
令和9年1月16日（土）午後4時00分～4時50分

希望日時(2月)必須
令和9年2月1日（月）午後5時00分～5時50分
令和9年2月1日（月）午後6時00分～6時50分
令和9年2月1日（月）午後7時00分～7時50分
令和9年2月20日（土）午後2時00分～2時50分
令和9年2月20日（土）午後3時00分～3時50分
令和9年2月20日（土）午後4時00分～4時50分

希望日時(3月)必須
令和9年3月1日（月）午後5時00分～5時50分
令和9年3月1日（月）午後6時00分～6時50分
令和9年3月1日（月）午後7時00分～7時50分
令和9年3月20日（土）午後2時00分～2時50分
令和9年3月20日（土）午後3時00分～3時50分
令和9年3月20日（土）午後4時00分～4時50分

備考任意
希望した日時にすでに予約が入っていた際、別の日時でも対応可能であれば備考欄にご入力ください。

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