女性相談（DV相談）・男性相談（DV相談）予約フォーム

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    ※plaza-koza@city.adachi.tokyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いします。
    ※返信が届くまで予約完了ではありません。必ず受信可能なメールアドレスでご予約をお願いします。
    ※祝休日等にご予約された場合、返信にお時間をいただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
  • 性別必須
  • 相談方法【女性】必須
    電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
  • 相談方法【男性】必須
    電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
    電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
  • 氏名（カナ含む）必須
    予約時は通称可
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    （入力されたメールアドレスに返信メールをお送りします。）
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    日中ご連絡が取れる電話番号をお願いします。

  • 希望日時の注意事項

    ※曜日によって相談時間が違いますので、送信前に必ずご確認ください。
    ※最短希望日の２日前（土曜・日曜・祝日を含まず）までにご予約してください。（保育の希望がある場合は１週間前まで）
    ※申込日から１か月先までご予約いただけます。
    （例：６月１日に申込される場合は、７月１日まで可）
  • 希望日（第１希望）【女性】必須
  • 希望時間（第１希望）【女性】必須
    月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）
    10時〜　11時〜　13時〜　14時〜　15時〜　16時～　　　　　　　　　　　

    水曜日・木曜日 （各回50分）
    14時～　15時〜　16時〜　17時〜　18時〜　19時〜    （月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）
  • 希望日（第２希望）【女性】必須
  • 希望時間（第２希望）【女性】必須
    月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）
    10時〜　11時〜　13時〜　14時〜　15時〜　16時～　　　　　　　　　　　

    水曜日・木曜日 （各回50分）
    14時～　15時〜　16時〜　17時〜　18時〜　19時〜    （月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）
  • 希望日（第３希望）【女性】必須
  • 希望時間（第3希望）【女性】必須
    月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）
    10時〜　11時〜　13時〜　14時〜　15時〜　16時～　　　　　　　　　　　

    水曜日・木曜日 （各回50分）
    14時～　15時〜　16時〜　17時〜　18時〜　19時〜    （月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）
  • 希望日（第1希望日）【男性】（女性相談員との相談）必須
  • 希望時間（第1希望）【男性】（女性相談員との相談）必須
    月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
    11時〜　13時〜　14時〜

    水曜日・木曜日 （各回50分）
    16時〜　17時〜　18時〜    （月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）
  • 希望日（第2希望日）【男性】（女性相談員との相談）必須
  • 希望時間（第2希望）【男性】（女性相談員との相談）必須
    月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
    11時〜　13時〜　14時〜

    水曜日・木曜日 （各回50分）
    16時〜　17時〜　18時〜    （月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）
  • 希望日（第3希望日）【男性】（女性相談員との相談）必須
  • 希望時間（第3希望）【男性】（女性相談員との相談）必須
    月曜日・火曜日・金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
    11時〜　13時〜　14時〜

    水曜日・木曜日 （各回50分）
    16時〜　17時〜　18時〜    （月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（月・火・金のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）（水・木のみ選択可能）
  • 希望日（第1希望日）【男性】（男性相談員との相談）必須
    原則、第２月曜日・第４金曜日に実施
  • 希望時間（第1希望）【男性】（男性相談員との相談）必須
    原則、第２月曜日・第４金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
    17時30分〜　18時30分〜　19時30分～    （月・火・金のみ選択可能）
  • 希望日（第2希望日）【男性】（男性相談員との相談）必須
    原則、第２月曜日・第４金曜日に実施
  • 希望時間（第2希望）【男性】（男性相談員との相談）必須
    原則、第２月曜日・第４金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
    17時30分〜　18時30分〜　19時30分～    （月・火・金のみ選択可能）
  • 希望日（第3希望日）【男性】（男性相談員との相談）必須
    原則、第２月曜日・第４金曜日に実施
  • 希望時間（第3希望）【男性】（男性相談員との相談）必須
    原則、第２月曜日・第４金曜日（各回50分）　　　　　　　　　　　　
    17時30分〜　18時30分〜　19時30分～    （月・火・金のみ選択可能）
  • 相談歴必須

  • 保育の注意事項

    ※必ず相談希望日の１週間前までにお申込みください。
  • 保育の希望必須
  • 保育が必要な方の氏名（カナ含む）必須
  • 保育が必要な方の年齢必須
    生後6か月から小学6年生まで
  • 保育人数必須
  • 備考任意