女性相談(DV相談)・男性相談(DV相談)予約フォーム
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※plaza-koza@city.adachi.tokyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いします。
※返信が届くまで予約完了ではありません。必ず受信可能なメールアドレスでご予約をお願いします。
※祝休日等にご予約された場合、返信にお時間をいただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
性別
必須
女性
男性
相談方法【女性】
必須
面談
電話
電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
相談方法【男性】
必須
面談(男性相談員)
電話(男性相談員)
電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
電話(女性相談員)
電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
氏名(カナ含む)
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予約時は通称可
メールアドレス
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(入力されたメールアドレスに返信メールをお送りします。)
電話番号
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日中ご連絡が取れる電話番号をお願いします。
希望日時の注意事項
※曜日によって相談時間が違いますので、送信前に必ずご確認ください。
※最短希望日の2日前(土曜・日曜・祝日を含まず)までにご予約してください。(保育の希望がある場合は1週間前まで)
※申込日から1か月先までご予約いただけます。
(例:6月1日に申込される場合は、7月1日まで可)
希望日(第1希望)【女性】
必須
希望時間(第1希望)【女性】
必須
月曜日・火曜日・金曜日(各回50分)
10時〜 11時〜 13時〜 14時〜 15時〜 16時~
水曜日・木曜日 (各回50分)
14時~ 15時〜 16時〜 17時〜 18時〜 19時〜
10時
11時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
希望日(第2希望)【女性】
必須
希望時間(第2希望)【女性】
必須
月曜日・火曜日・金曜日(各回50分)
10時〜 11時〜 13時〜 14時〜 15時〜 16時~
水曜日・木曜日 (各回50分)
14時~ 15時〜 16時〜 17時〜 18時〜 19時〜
10時
11時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
希望日(第3希望)【女性】
必須
希望時間(第3希望)【女性】
必須
月曜日・火曜日・金曜日(各回50分)
10時〜 11時〜 13時〜 14時〜 15時〜 16時~
水曜日・木曜日 (各回50分)
14時~ 15時〜 16時〜 17時〜 18時〜 19時〜
10時
11時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
希望日(第1希望日)【男性】(女性相談員との相談)
必須
希望時間(第1希望)【男性】(女性相談員との相談)
必須
月曜日・火曜日・金曜日(各回50分)
11時〜 13時〜 14時〜
水曜日・木曜日 (各回50分)
16時〜 17時〜 18時〜
11時
13時
14時
16時
17時
18時
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
希望日(第2希望日)【男性】(女性相談員との相談)
必須
希望時間(第2希望)【男性】(女性相談員との相談)
必須
月曜日・火曜日・金曜日(各回50分)
11時〜 13時〜 14時〜
水曜日・木曜日 (各回50分)
16時〜 17時〜 18時〜
11時
13時
14時
16時
17時
18時
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
希望日(第3希望日)【男性】(女性相談員との相談)
必須
希望時間(第3希望)【男性】(女性相談員との相談)
必須
月曜日・火曜日・金曜日(各回50分)
11時〜 13時〜 14時〜
水曜日・木曜日 (各回50分)
16時〜 17時〜 18時〜
11時
13時
14時
16時
17時
18時
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(月・火・金のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
(水・木のみ選択可能)
希望日(第1希望日)【男性】(男性相談員との相談)
必須
原則、第2月曜日・第4金曜日に実施
希望時間(第1希望)【男性】(男性相談員との相談)
必須
原則、第2月曜日・第4金曜日(各回50分)
17時30分〜 18時30分〜 19時30分~
17時30分
18時30分
19時30分
(月・火・金のみ選択可能)
希望日(第2希望日)【男性】(男性相談員との相談)
必須
原則、第2月曜日・第4金曜日に実施
希望時間(第2希望)【男性】(男性相談員との相談)
必須
原則、第2月曜日・第4金曜日(各回50分)
17時30分〜 18時30分〜 19時30分~
17時30分
18時30分
19時30分
(月・火・金のみ選択可能)
希望日(第3希望日)【男性】(男性相談員との相談)
必須
原則、第2月曜日・第4金曜日に実施
希望時間(第3希望)【男性】(男性相談員との相談)
必須
原則、第2月曜日・第4金曜日(各回50分)
17時30分〜 18時30分〜 19時30分~
17時30分
18時30分
19時30分
(月・火・金のみ選択可能)
相談歴
必須
初めて
過去5年以内に相談したことがある
保育の注意事項
※必ず相談希望日の1週間前までにお申込みください。
保育の希望
必須
希望あり
希望なし
保育が必要な方の氏名(カナ含む)
必須
保育が必要な方の年齢
必須
生後6か月から小学6年生まで
歳
か月
保育人数
必須
備考
任意