足立区ワーク・ライフ・バランス専門家派遣申請書
企業名
必須
足立区ワーク・ライフ・バランス専門家派遣事業実施要綱第３条の規定に基づき、専門家派遣申請書を提出します。
代表者氏名
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会社概要
所在地
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〒
住所
電話番号
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FAX番号
任意
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企業のEメールアドレス
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ホームページアドレス
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創業
必須
業種
必須
農業
林業
漁業
鉱業，採石業，砂利採取業
建設業
製造業
電気・ガス・熱供給・水道業
情報通信業
運輸業・郵便業
卸売業・小売業
金融業・保険業
不動産業・物品賃貸業
学術研究、専門・技術・サービス業
宿泊業・飲食店
持ち帰り・配達飲食サービス業
生活関連サービス業・娯楽業
教育・学習支援業
医療・福祉
複合サービス事業
サービス業（他に分類されない）
主な事業内容
必須
従業員数
必須
※従業員数欄には、下記の内訳をご記入願います。
従業員数 人
【内訳】正社員 ： 人
パート・契約社員： 人
派遣社員 ： 人
正社員の平均勤続年数
必須
例：〇年〇ケ月
社会保険労務士による定期的なチェック体制
必須
あり
なし
ありの場合
必須
社会保険労務士と顧問契約
社会保険労務士を雇用
その他
・・・・その他の場合は内容を記載
任意
担当者氏名
必須
担当者電話番号
必須
-
-
担当者Eメールアドレス
必須
取組状況
現状
必須
課題
必須
今後の方針
必須
希望内容
希望する専門家
必須
社会保険労務士
中小企業診断士又は経営コンサルタント
支援希望内容
必須
入力が終わりましたら送信ください。
①申請後、区職員及び社会保険労務士又は中小企業診断士が訪問し、必要な支援の確認をいたします。
②派遣が決定しましたら、「足立区ワーク・ライフ・バランス専門家派遣決定通知書」をお送りします。
