足立区特定不妊治療費助成申請書

  • 同意書

    以下の内容に同意してください。

    1

    足立区特定不妊治療費助成事業は「東京都特定不妊治療費(先進医療)助成事業」の承認決定を受けている方が対象であること。また申請可能期間は東京都の承認決定日から1年以内であること。

    2

    申請時点で、夫婦いずれかが足立区に住民登録があること。

    3

    他の区市町村から同一の特定不妊治療に対して同種の助成を受けていないこと。

    4

    足立区が助成金の交付状況について他の自治体へ照会すること。

    5

    本件申請に基づき、今後足立区から支払われる助成金は口座振り込みにより受領すること。

    6

    本申請の記載事項について、誤字、脱字などの軽微な訂正については、区職員が行うこと。

    申請内容に不備がある場合など、登録されているメールアドレスにお知らせをお送りすることがあります。
    ドメイン指定などにより受信を制限している方は、「@city.adachi.tokyo.jp」ドメインのメール受信を許可するよう設定変更を行ってください。