里帰りなどが理由で２３区外で定期予防接種を受けられる方は、ご申請ください。依頼書の発行がなく２３区外で接種された定期予防接種の費用は後日償還払いの対象となりません。必ず接種される前にご申請をお願いいたします。
各項目を確認し、右記にチェックを入れてください。
1
里帰り出産などのやむを得ない理由により２３区外で定期予防接種をされる方が対象です。
2
申請にはお子さまの母子健康手帳が必要です。お手元にご用意のうえ、次ページへお進みください。
3
本申請ページの「依頼書」と「予防接種予診票」は別の書類です。「予防接種予診票」の発行をご希望の方は、以下別フォームからご申請ください。
