各項目を確認し、右記にチェックを入れてください。
1
このフォームは、介護サービスの提供により事故が発生した場合で、事業者が足立区介護保険課へ事故報告を行う際に使用する申請フォームです。事故当事者である利用者が足立区の被保険者である場合又は事業所若しくは施設所在地が足立区内の場合にご利用ください。書類不備等がありましたら、お電話等でご連絡させていただく場合がございます。
2
足立区への報告要否は「足立区介護保険事業における事故発生時の報告取扱い要領」（下記④のURL）を参考にご判断ください。
報告の要否に迷う場合は、下記担当まで電話でご連絡ください。福祉部 高齢者施策推進室 介護保険課 事業者指導係電 話 ０３－３８８０－５７４６（直通）
3
報告は「事故報告書（様式第１号）」（下記④のURL）に記入の上、当フォームにアップロードしてください。なお、事故当事者である利用者が２名以上生じた事故の報告を行う場合にあっては「事故報告書（様式第１号）」を代表者１名で作成していただき、他利用者は「事故当事者一覧（様式第２号）」（様式第１号の別シート）にて報告ください。
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作成前に必ずご確認をお願いいたします。要領・様式・注意点等は下記URLよりご参照ください。
