いじめ相談子ども用受付窓口（うけつけまどぐち）

申請書提出前

子ども用受付窓口（うけつけまどぐち）
下の入力（にゅうりょく）スペースに相談内容（そうだんないよう）を入力してください。
「必須（ひっす）」と書（か）いてあるところは、かならず入力してください。

あなたのなまえ必須
※かならず入力（にゅうりょく）してください。

でんわばんごう任意
※でんわが、にがてなばあいには、メールアドレスを入力（にゅうりょく）してください。

メールアドレス任意
お返事（へんじ）をお送（おく）りしたいので、できれば入力（にゅうりょく）してください。

あなたのせいべつ任意
おとこ
おんな

あなたのかよっている学校必須
※かならず入力（にゅうりょく）してください。

あなたのがくねん必須
※かならず入力（にゅうりょく）してください。
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3

あなたのクラス任意

いじめの種類（しゅるい）必須
どんないじめですか？
あてはまるものをえらんでください。
悪口（わるぐち）などいやなことを言われる
仲間（なかま）はずれや無視（むし）をされる
ぶつかられたり、遊（あそ）ぶふりをしてたたかれたり、けられたりする
お金やものをたかられる
お金やものをかくされたり、ぬすまれたり、こわされたり、すてられたりする
いやなことやはずかしいこと、きけんなことをされたりさせられたりする
パソコンや携帯電話（けいたいでんわ）で悪口（わるぐち）などいやなことをされる

どんないじめですか？必須
「いつ」「どこで」「だれが」を書（か）いてください。

入力（にゅうりょく）が終わったら
内容確認（ないようかくにん）ボタンをおして、入力（にゅうりょく）にまちがいがないか確認したら、
申請完了（しんせいかんりょう）ボタンを押してください。

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