令和８年度　地域見守り活動物品申請書（第２号様式）

  • ※必要物品がない場合は、申請の必要はございません。

  • 団体名必須
  • 連絡先任意
    （ハイフン不要）
  • 足立区孤立ゼロプロジェクト地域見守り活動支援実施要綱に基づき、以下の物品を申請します。
    ※活動者用は活動者数、見守り対象者用は見守り対象者数が、申請できる上限数となります。
  • ネックストラップ任意
    活動者用
    ※新規活動者分を除き、３年ごとの提供となります。
  • ビブス任意
    活動者用
    ※新規活動者分を除き、３年ごとの提供となります。
  • タオル任意
    活動者・見守り対象者用
  • 熱中症啓発チラシ任意
    見守り対象者用など
  • 孤立ゼロチラシ任意
    見守り対象者用など
  • ウェットティッシュ任意
    見守り対象者用
  • うちわ任意
    見守り対象者用
  • 町会・自治会加入促進チラシ任意
    見守り対象者用など
  • 絆のあんしん協力機関として以下物品もございます。必要な場合は、必要数をご入力ください。
  • のぼり旗任意
  • のぼり旗用ポール任意
  • ステッカー（大）任意
    縦１２．５ｃｍ×横１５ｃｍの楕円形
  • ステッカー（小）任意
    縦６ｃｍ×横７ｃｍの楕円形
  • 使用予定時期必須
    物品の使用時期をご入力ください。
    なお、物品ごとに使用時期が異なる場合は、それぞれの使用時期をご入力ください。
    例：うちわ８月、タオル９月　など
  • 受取り可能時期必須
    お渡しは４月下旬以降となります。使用時期を問わず、物品の受け取りが可能な時期を入力してください。
    なお、物品ごとに受け取り可能時期が異なる場合は、それぞれの受け取り可能時期をご入力ください。
    例：うちわ６月以降、タオル８月以降　など
  • 物品配送先について、該当するものにチェックしてください。その他の場合は、配送先住所をご入力ください。必須
  • 配送先住所任意