以下の内容に同意してください。
1
「東京都不妊治療費助成事業」の承認決定を受けていること。また、足立区への申請日は「東京都不妊治療費助成事業」の承認決定を受けた日から１年以内であること。
2
足立区への申請時点で、夫婦のいずれかが足立区に住民票を有すること。
3
他の区市町村から、同一の不妊治療に対して同種の助成を受けていないこと。
4
保険診療と併用して自費で先進医療による治療を実施していること。（保険診療のみの場合は足立区での助成対象外。）
5
１回の治療に要した保険診療および先進医療の費用（自己負担額）の合計額が１５万円以上であること。
6
足立区が助成金の交付状況について他の自治体へ照会すること。
7
本件申請に基づき、今後足立区から支払われる助成金は口座振り込みにより受領すること。また、本申請の記載事項について、誤字、脱字などの軽微な訂正については、区職員が行うこと。
