病後児保育室利用登録申込

  • 保護者氏名（緊急連絡先１）必須
  • 続柄必須
    ※「その他保護者」を選んだ方のみ必ず続柄（２）を入力してください。
  • 続柄（２）必須
    ※上記の選択肢で「その他保護者」を選んだ方のみ必ず詳細を入力してください。
  • 電話番号必須
  • 連絡可能な時間帯必須
  • 住所必須
  • 住所（市町村から）必須
  • 児童名必須
  • ふりがな（児童名）必須
  • 生年月日必須
    ※満１歳になった日からご利用いただけます
  • 性別必須
  • 予防接種（接種済みにチェック）必須
  • 既往歴（あるものにチェック）必須
  • メールアドレス任意
  • 保護者氏名（緊急連絡先2）任意
  • 続柄任意
    ※「その他保護者」を選んだ方のみ続柄（２）を入力してください。
  • 続柄（2）任意
    ※上記の選択肢で「その他保護者」を選んだ方のみ詳細を入力してください。
  • 電話番号任意
  • 連絡可能な時間帯任意