あだちLGBT相談予約フォーム9 令和6年8月5日分

  • ご確認事項

    ※確定しました相談日時を男女参画プラザからメールでお送りします。
     plaza-koza@city.adachi.tokyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いします。
    ※返信が届くまで予約完了ではありません。必ず受信可能なメールアドレスでご予約をお願いします。
    ※祝休日等にご予約された場合、返信にお時間をいただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
    ※予約の受付状況等により、ご希望の日時でのご案内ができない可能性がございますが、予めご了承ください。
  • 氏名(カタカナ)必須
    通称名可
  • 年齢任意
  • メールアドレス必須
    (入力されたメールアドレスに返信メールをお送りします。)
  • 住所必須
  • 電話番号必須
    日中ご連絡が取れる電話番号をお願いします。
  • 相談方法必須
    電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
  • 希望日時の注意事項

    ※曜日によって相談時間が違いますので、送信前に必ずご確認ください。
    ※希望日の2日前(土曜・日曜・祝日を含まず)までにご予約してください。
    ※1相談につき50分間。
  • 希望時間(第1希望)必須
    午後5時から午後5時50分/午後6時から午後6時50分/午後7時から午後7時50分
  • 希望時間(第2希望)任意
    午後5時から午後5時50分/午後6時から午後6時50分/午後7時から午後7時50分
  • 希望時間(第3希望)任意
    午後5時から午後5時50分/午後6時から午後6時50分/午後7時から午後7時50分
  • 相談歴必須
  • 備考任意
    8月5日以外の日時で第2・第3希望がある場合は、日にち・時間を備考欄にご入力ください。