あだちLGBT相談予約フォーム14 令和6年10月19日分
ご確認事項
※確定しました相談日時を男女参画プラザからメールでお送りします。
plaza-koza@city.adachi.tokyo.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いします。
※返信が届くまで予約完了ではありません。必ず受信可能なメールアドレスでご予約をお願いします。
※祝休日等にご予約された場合、返信にお時間をいただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
※予約の受付状況等により、ご希望の日時でのご案内ができない可能性がございますが、予めご了承ください。
氏名(カタカナ)
必須
通称名可
年齢
任意
メールアドレス
必須
(入力されたメールアドレスに返信メールをお送りします。)
住所
必須
足立区在住
足立区在学
足立区在勤
電話番号
必須
日中ご連絡が取れる電話番号をお願いします。
相談方法
必須
面談
電話
電話の場合は、相談者からお掛けしてもらいますので予めご了承ください。
希望日時の注意事項
※曜日によって相談時間が違いますので、送信前に必ずご確認ください。
※希望日の2日前(土曜・日曜・祝日を含まず)までにご予約してください。
※1相談につき50分間。
希望時間(第1希望)
必須
午後2時から午後2時50分/午後3時から午後3時50分/午後4時から午後4時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後2時から午後2時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後3時から午後3時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後4時から午後4時50分
希望時間(第2希望)
任意
午後2時から午後2時50分/午後3時から午後3時50分/午後4時から午後4時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後2時から午後2時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後3時から午後3時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後4時から午後4時50分
希望時間(第3希望)
任意
午後2時から午後2時50分/午後3時から午後3時50分/午後4時から午後4時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後2時から午後2時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後3時から午後3時50分
令和6年10月19日(土曜日)午後4時から午後4時50分
相談歴
必須
初めて
過去に足立区LGBT相談窓口で相談したことがある
備考
任意
10月19日以外の日時で第2・第3希望がある場合は、日にち・時間を備考欄にご入力ください。